生後初回のワクチン接種の予約受付フォーム

* 予約は3日前まで(休診日を除く)となっております。
* 接種日が生後満2ヶ月目以降か、必ずご確認下さい。
* ロタウイルスに対するワクチンの取り扱いは５価のロタテックのみとなっております。
* ロタテックワクチンは、
　　１回目を生後14周６日までに接種することが推奨されております。
　　もし過ぎていて接種をご希望される場合は、
　　当日医師と相談してからの判断になる為、備考欄にその旨をご記載下さい。
* ロタテックワクチンは、口から接種するワクチンとなりますので、
　　必ず授乳後２時間空けてからご来院下さい。
* ロタテック接種後は、30分の経過観察時間がございます。
* 予約の変更・キャンセルは必ず電話にてご連絡をお願い致します。

受付時間の案内
月火木金　8：30～11：00、13：30～16：00
水　　　　8：30～11：00、14：30～16：00
土　　　　8：30～11：00
※今回のご予約は上記の受付時間内にご来院下さい

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

　　　 　　　　

接種者の氏名
フリガナ
性別	男　 女
生年月日 （例2019/01/01）
月齢	生後 ヶ月
電話番号（半角）
Mail（半角）
予約希望日 （例2019/09/09）
希望ワクチンの種類	定期のみ【ヒブ・肺炎球菌・Ｂ型肝炎】　 定期＆ロタテック
備考欄 （ご質問等は電話にてお願いします）
注意書きをご確認下さい	確認しました

　

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください